インターネット予約・ご相談

日本橋エムズクリニックでは、メールでの予約やご相談を受付けております。
下記の点をご了承していただいた上で、よろしければご利用ください。
当院に初めてご来院される方は、「初めての方へ」ページもご覧ください。

  • 予約状況により、ご希望に沿いかねる場合もございます。
  • 休診日や診療時間外にメール予約をいただいた場合、当院からの連絡は翌診療日以降になります。
    お急ぎ・直近・当日のご予約は診療時間内(10:00〜19:00)にお電話ください。
  • 連絡先の内容に誤りがある場合、正常にご利用いただけない場合があります。
  • 予約フォーム送信後、自動返信の確認メールが届きますが、返信メールは別途お送りさせていただいております
    数日経過しても返信メールがない場合は、お手数ですがお電話にてお問い合わせください。
  • 当院からのご連絡は、診療日の診療時間内(10:00〜19:00)とさせていただきます。
  • 当院内でのポケモンGOのご利用は禁止させていただきます。利用されていることを見つけた場合、退出していただきます。
    また、ポケモンGOのご利用で退出していただく場合、診察・施術費用の返金はいたしませんのでご了承ください。

【情報のお取り扱いについて】
このフォームからのお申し込みにより、当院が知り得た患者さんの情報はご予約の確認など適切な目的以外には使用いたしません。
また、第三者へ開示する事は一切ございません。

印の付いた項目は入力必須項目になっております。

ご利用内容:   
初診・診察:
※来院のご予約の方のみ
  
お名前(ひらがな):
※ひらがなのみご記入いただければ大丈夫です

(例 えむず たろう)
E-mail:
(例 info@nihonbashi-ms-clinic.com)
TEL(携帯可):  
(例 03-5204-3088)
どのような症状ですか:
お悩みの症状について
他院も受診されましたか:
  
他院で受けられた
検査結果はお持ちですか:
  
※「はい」とお答えの方は受診時にお持ちくださいますようお願いいたします
お薬手帳はお持ちですか:   
※「はい」とお答えの方は受診時にお持ちくださいますようお願いいたします
現在飲まれている
サプリメントはございますか:
  
「はい」とお答えの方のみ:サプリメント名
※「はい」とお答えの方は受診時にお持ちくださいますようお願いいたします
診療希望日:
※診察予約をご希望の方は、第3希望までお選びくださいますようお願いいたします。
※休診日や診療時間外にメール予約をいただいた場合、
   当院からの連絡は翌診療日以降になります。
※お急ぎ・直近・当日のご予約は診療時間内(10:00〜19:00)にお電話ください。

<第1希望>
 月   日
希望時間:
<第2希望>
 月   日
希望時間:
<第3希望>
 月   日
希望時間: